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辨咳嗽水饮黄汗历节病脉证并治—《伤寒杂病论

来源:http://www.tokyo-shinsha.com 作者:典籍 人气:140 发布时间:2019-11-16
摘要:师曰:咳嗽发于肺,不专属于肺病也。五脏,六腑,感受客邪,皆能致咳。所以然者,邪气上逆,必干于肺,肺为气动,发声为咳,欲知其源,必察脉息,为子条记,传与后贤。 1.1麻黄

师曰:咳嗽发于肺,不专属于肺病也。五脏,六腑,感受客邪,皆能致咳。所以然者,邪气上逆,必干于肺,肺为气动,发声为咳,欲知其源,必察脉息,为子条记,传与后贤。

1.1麻黄汤原方应用

论三首 脉证四条 方十六首

肺咳,脉短而涩。假令浮而涩,知受风邪;紧短而涩,知受寒邪;数短而涩,知受热邪;急短而涩,知受燥邪;濡短而涩,知受湿邪。此肺咳之因也。其状则喘息有音,甚则唾血。

1.1.1治疗太阳伤寒证

问曰:热在上焦者,因咳为肺痿。肺痿之病何从得之?师曰:或从汗出,或从呕吐,或从消渴,小便利数,或从便难,又被快药下利,重亡津液,故得之。曰:寸口脉数,其人咳,目中反有浊唾诞沫者何?师曰:为肺痿之病。若口中辟辟燥,咳即胸中隐隐痛,脉反滑数,此为肺痈,咳唾脓血。脉数虚者为肺痿,数实者为肺痈。

心咳,脉大而散。假令浮大而散,知受风邪,紧大而散,知受寒邪;数大而散,知受热邪;急大而散,知受燥邪;濡大而散,知受湿邪;此心咳之因也。其状则心痛,喉中介介如梗,甚则咽肿,喉痹。

《伤寒论》第35条“太阳病,头痛发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之”。第51条“脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤”。第52条“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤”。此三条,前者病机为寒邪外束的麻黄汤主证,中者为伤寒表实证,而后者则是说明表寒外束,寒邪较盛,正气向外抵御抗邪而出现之麻黄汤证的脉象及治法。

问曰:病咳逆,脉之,何以知此为肺痈?当有脓血,吐之则死,其脉何类?师曰:寸口脉微而数,微则为风,数则为热;微则汗出,数则恶寒。风中于卫,呼气不入;热过于荣,吸而不出。风伤皮毛,热伤血脉。风舍于肺,其人则咳,口干喘满,咽燥不渴,时唾浊沫,时时振寒。热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓,吐如米粥。始萌可救,脓成则死。

肝咳,脉弦而涩。假令浮弦而涩,知受风邪;弦紧而涩,知受寒邪;弦数而涩,知受热邪;弦急而涩,知受燥邪;弦濡而涩,知受湿邪;此肝咳之因也。其状则两胁下痛,甚则不可以转,转则两胠下满。

1.1.2治疗太阳阳明合病喘而胸闷

上气,面浮肿,肩息,其脉浮大,不治。又加利,尤甚。

脾咳,脉濡而涩。假令浮濡而涩,知受风邪;沉濡而涩,知受寒邪;数濡而涩,知受热邪;急濡而涩,知受燥邪;迟濡而涩,知受湿邪;此脾咳之因也。其状则右肋下痛,隐隐引背,甚则不可以动,动则咳剧。

第36条“太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤”。其病机为太阳病表寒外束,肺气被阻,而发生气喘。阳明里实之喘必兼见腹满,今不是腹满而是胸满,故表明其为肺有火邪实热,禁用下法,而应用麻黄汤发汗,则表邪解而喘满自除。

上气,喘而躁者,属肺胀,欲作风水,发汗则愈。

肾咳,脉沉而濡。假令沉弦而濡,知受风邪;沉紧而濡,知受寒邪;沉数而濡,知受热邪;沉急而濡,知受燥邪;沉滞而濡,知受湿邪;此肾咳之因也。其状则肩背相引而痛,甚则咳涎。

1.1.3治疗太阳病日久而表实证仍在者

肺痿吐诞沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数,所以然者,以上虚不能制下故也。此为肺中冷,必眩,多诞唾,甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者,属消渴。

肺咳不已,则流于大肠,脉与肺同,其状则咳而遗矢也。

第37条“太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤。脉但浮者,与麻黄汤”。若脉象浮细,是为表证已经解除的征象,而如脉但浮而不细,则表明太阳病虽已日久而寒邪未尽,病位仍在表。第46条“太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解 ,表证仍在,此当发其汗。服药已,微除,其人发烦目瞑。剧者必衄,衄乃解,所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之”。此亦说明寒邪外束,阳气闭郁,虽经八九日,但表实证尚在,则当用麻黄汤以发其汗,并不拘病程长短。

甘草干姜汤方

心咳不已,则流于小肠,脉与心同,其状则咳而失气,气与咳俱失也。

1.1.4治疗太阳表证失汗致衄,虽衄而表未解

甘草四两(炙) 干姜二两(炮)

肝咳不已,则流于胆,脉与肝同,其状则呕苦汁也。

第55条“伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之”。本证属于表邪郁遏,无从宣泄,邪逼阳络而迫血妄行,发为鼻衄。此时万不可见衄治衄,投以凉血泄热之法,当宜治其表闭,表实证得解则衄血自止。

右(口父)咀,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。

脾咳不已,则流于胃,脉与脾同,其状则呕,呕甚则长虫出也。

1.1.5治里证已罢而表证尚在

咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。

肾咳不已,则流于膀胱,脉与肾同,其状则咳而遗溺也。

第234条“脉但浮,无余证者,与麻黄汤”。此条但见脉浮,而没有其他的里证,是太阳之表寒未解,因而仍从太阳论治,以麻黄汤解其表邪。

射干麻黄汤方

久咳不已,则移于三焦,脉随证易,其状则咳而腹满,不欲食饮也。

1.1.6治阳明病兼太阳表实证

射干十三枚(一云三两) 麻黄四两 生姜四两 细辛三两 紫菀三两 款冬花三两 五味子半斤 大枣七枚 半夏大者八枚(洗)(一法半升)

咳而有饮者,咳不得卧,卧则气急,此为实咳,不能言,言则气短,此为虚咳,病多端,治各异法,谨守其道,庶可万全。

第237条“阳明病,脉浮无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤”。此病机为阳明寒证兼太阳表实。此条虽是无汗而喘,肺卫郁闭,但闭郁不甚,因此但见脉象浮而不见紧。因此既然是无汗的表实证,理当治以麻黄汤发其汗。

右九味,以水一斗二升,先煮麻黄两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。

咳家其脉弦者,此为有水,十枣汤主之。

1.2麻黄汤的化裁应用

咳逆上气,时时吐浊,但坐不得眠,皂荚丸主之。

十枣汤方

1.2.1治太阳病兼里有郁热

皂荚丸方

芜花(熬) 甘遂 大戟各等分

《伤寒论》第38条“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”。第39条“伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之”。此二条均在提示以人,不应拘泥于中风之名或脉缓之象而执持解肌之法。因中风、脉缓,汗出是其常,无汗是其变。因此无汗而烦躁不安,其病机为表寒里热,表里俱实。因而在麻黄汤的基础上,加重麻黄以治其表闭,再辅以石膏而清里热之郁蒸。第27条“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤”。此则是用于表邪郁闭不甚,或汗出不畅而里热者。

皂荚八两(刮去皮,用酥炙)

右三味,捣筛,以水一升五合,先煮肥大枣十枚,取八合,去滓,纳药末,强人服一钱匙,赢人服半钱匙,平旦温服之,不下,明日更加半钱,得快利后,糜粥自养。

1.2.2治太阳表证兼里有水饮

右一味,末之,蜜丸梧子大,以枣膏和汤取三丸,日三夜一服。

咳而气逆,喉中作水鸡声者,射干麻黄汤主之。

《伤寒论》第40条“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之”。第41条“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之”。此二条皆提示头痛身疼、恶寒发热无汗等表证均未解除,而又兼胃脘部有饮邪。外有表邪而内内挟水饮,水气侵肺,则见肺失宣开而咳嗽。以麻黄汤去杏仁加芍药,行营卫散表邪,增细辛、干姜、半夏,行水气而止咳呕,用五味子而敛肺之逆气,再和以甘草调诸药,则表邪解,内饮化,诸证自愈。

咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。

射干麻黄汤方

1.2.3治微邪郁表、营卫不和证

    厚朴麻黄汤方

 

《伤寒论》第23条“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也。脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤”。第25条“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法;若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤”。太阳伤寒表实证,治以麻黄汤,太阳中风表虚证,治以桂枝汤。然而亦有营卫不和更兼微邪郁表的证候,此时即不适合单用桂枝汤或麻黄汤,因无汗不宜解肌,邪微而不适发汗,故合两方为一方,制桂枝麻黄各半汤及桂枝二麻黄一汤以调和营卫,微汗散邪。凡表邪久郁,营卫不和而症见热多寒少,发热恶寒如疟状,面有热色,无汗身痒,当用桂枝麻黄各半汤;若汗后表邪仍在,邪轻正弱,表郁程度较前更为轻微,则用桂枝二麻黄一汤。

厚朴五两 麻黄四两 石膏如鸡子大 杏仁半升 半夏半升 干姜二两 细辛二两 小麦一升 五味子半升

射干三两 麻黄三两 半夏半升 五味子半升 生姜四两 细辛三两 大枣七枚

1.2.4治太阳表寒兼经俞不利

右九味,以水一斗二升,先煮小麦熟,去滓,内诸药,煮取三升,温服一升,日三服。

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